反応性関節炎と診断基準
反応性関節炎の診断基準（1999年）と確診・疑いの考え方
反応性関節炎（Reactive arthritis）は、先行する感染（腸炎や尿道炎など）の後に生じる炎症性関節炎で、脊椎関節炎（SpA）の一つとして扱われます。大阪大学の解説では、第4回国際反応性関節炎ワークショップ（1999年）で示された「大基準・小基準」に基づく枠組みが整理されています。
臨床上よく誤解される点として、「診断基準＝必須条件」と捉えるよりも、診断を支える“構造化された考え方”として理解する方が実務に合います。なぜなら、反応性関節炎は「特異的な単一検査で確定できない」ことが本質で、病歴・身体所見・検査を組み合わせた確率診断になりやすいからです。
大阪大学の整理（1999年ワークショップ）では、以下のようにまとめられています。
【大基準】
・（1）関節炎：次の3項目のうち2つを満たす（非対称、単関節炎/少関節炎、下肢優位）
・（2）先行感染：関節炎発症の3日〜6週間前に、腸炎（少なくとも1日の下痢）または尿道炎（少なくとも1日の排尿障害や排膿）
【小基準】
・（1）引き金となる感染の証拠（例：尿/尿道・子宮頸部ぬぐい等でクラミジア陽性など）
・（2）持続的な滑膜感染の証拠（クラミジアが免疫組織学またはPCRで検出）
そして「確診」は“大基準1と2を満たし、小基準を少なくとも1つ満たす”、「疑い」は複数パターンが示されています。
重要なのは、ここに書かれた“先行感染の時間窓（3日〜6週間）”と、“関節炎の形（非対称・少関節・下肢）”が、問診と診察で最初に拾うべき「診断の骨格」だという点です。
現場での使い方のコツとしては、まず大基準（関節炎のパターン＋先行感染らしさ）で「疑う」状態を作り、その上で小基準（感染証明）をどこまで詰められるかを検査計画として立てる、という順番が実践的です。
なお疾患概念としても、リウマチ情報センター（Rheuma-net）では1999年ワークショップで「HLA-B27関連脊椎関節症を伴う微生物が関与した関節炎」と定義する提唱があったことが説明されており、いわゆる“classic ReA”の範囲を意識することが整理の第一歩になります。
反応性関節炎の診断で重要な先行感染（腸炎・尿道炎）と時間窓
反応性関節炎の診断で最も実務的に効くのは、検査結果よりも「先行感染の取り方」です。リウマチ情報センターでは、感染の数週間後に関節炎が出る一方で、感染症状が軽微で患者が覚えていないことも少なくない、とされています。つまり、問診で“聞き出せるかどうか”が診断精度に直結します。
問診で確認したい具体例を、医療従事者向けにチェックリスト化します（入れ子なし）。
・🦠 4〜6週以内の下痢（食中毒様、旅行、家族内流行、抗菌薬内服歴）
・🚽 排尿時痛、尿道分泌、性交渉歴、パートナーの症状（STIリスク）
・👁 眼症状（結膜炎、羞明、痛み＝ぶどう膜炎の可能性）
・🦶 踵痛（アキレス腱付着部炎、足底腱膜炎）
・🩹 皮膚粘膜（環状亀頭炎、口腔病変、角化性皮疹など）
診断基準の「3日〜6週間」という時間窓は、感染直後の“炎症性関節炎”を全部ReAと呼ばないための実務的な線引きです。逆に言えば、ここを外れる場合は、ウイルス関連関節炎、化膿性関節炎、関節リウマチ（RA）の初期など、別のストーリーを強く疑うべき合図になります。
また、腸炎型と尿道炎型で検査の作戦が変わります。腸炎型は原因菌の同定が難しくなりやすく、尿道炎型はPCRなどで“拾える余地”が比較的残りやすい、という臨床感覚を持つと動きやすいです（後述）。
反応性関節炎の検査（PCR・培養・関節液）と除外診断
リウマチ情報センターでは、反応性関節炎に特異的な検査所見はなく、炎症反応（赤沈、CRP）は亢進しうる一方で、RF（リウマトイド因子）や抗核抗体は一般に陰性と説明されています。さらに、尿路感染が疑われる場合は尿道分泌物や尿で培養やPCR、血清抗体価測定を行い、腸炎が疑われる場合は便培養も検討するが、時間が経って原因微生物の同定に至らないことが多い、とされています。
この“同定できないことが多い”という事実が、診断を難しくし、同時に「除外診断が重要」という結論につながります。
診断プロセスを「除外→裏づけ→分類」に分けると安全です。
- 除外：緊急疾患と治療方針が逆の疾患を先に潰す
- 裏づけ：感染証明（可能なら）とSpAらしさの積み上げ
- 分類：確診/疑い（基準の枠組みを使う）
特に除外すべき代表は、化膿性関節炎と結晶誘発性関節炎です。NHSも反応性関節炎は診断が難しく複数の検査が必要になり得るとして、血液検査、尿や性器スワブ、関節からの液体採取、X線/MRI/超音波などが挙げられています。
関節液検査は、反応性関節炎を“証明する”目的よりも、化膿性関節炎や結晶を除外する目的で価値が高い、という位置づけになります。
検査の並べ方（例）を提示します（入れ子なし）。
・🧪 血液：CRP/ESR、血算、肝腎機能（治療選択の安全性も含む）
・🧬 STI関連：尿・尿道/子宮頸部ぬぐいの核酸増幅検査（PCR等）
・🧫 腸炎関連：便培養（ただし発症から時間が経つと陰性でも否定できない）
・💉 関節液：細胞数・結晶・グラム染色/培養（除外の要）
・🖥 画像：仙腸関節症状があればMRI等（リウマチ情報センターでもMRIが挙げられています）
“意外と重要な落とし穴”として、患者が「下痢や排尿症状」を言いにくい・忘れている・別件として処理している、という現実があります。医療者側は、関節炎の問診に「消化器」「泌尿生殖器」「眼」「皮膚粘膜」をセットで組み込み、毎回同じ順序で聞くと取り漏れが減ります。
反応性関節炎と鑑別：関節リウマチ（RA）との違いをどう詰めるか
反応性関節炎が疑われる状況でも、臨床で最も悩ましい鑑別の一つが関節リウマチ（RA）です。特に「RF陰性の炎症性関節炎」は初期に像が似ることがあり、ここでの判断ミスは治療戦略（感染評価の優先度、免疫抑制の踏み方）に直結します。
日本リウマチ学会の解説では、RAは血液検査だけでは診断できず、痛みや腫れのある関節の数と部位、RFや抗CCP抗体、炎症反応、症状持続期間などをスコア化して総合的に判断するとされています。つまり、RAは「分類基準が臨床運用されやすい疾患」であり、反応性関節炎は「分類枠組みはあるが、感染評価と除外診断の比重が高い疾患」という対比が成立します。
実務上のポイントは、次の3点です。
・関節分布：反応性関節炎は下肢優位・非対称・少関節が典型（基準にも反映）
・時間軸：先行感染（3日〜6週間）→関節炎、というストーリーがあるか
・血清学：RAではRF/抗CCPが診断の補助になる（陰性でもRAは否定できないが、陽性ならRAに傾く）
また、反応性関節炎では関節外症状（結膜炎、尿道炎、皮膚粘膜病変、付着部炎など）が診断の“追加点”として効きます。リウマチ情報センターでも三主徴（脊椎関節炎、無菌性尿道炎、結膜炎）に加え、付着部炎が高頻度であることが述べられています。
逆に、RAを疑うなら「小関節の対称性」「持続性」「朝のこわばり」「画像での典型所見」など、別の積み上げが必要で、ここを同じフレームで比べないことが重要です。
（臨床でよくある現実的な分岐）
・RF/抗CCP陽性かつ小関節優位 → RAに傾く
・下肢の非対称少関節＋先行感染の時間窓が合う＋付着部炎/眼/尿路症状 → 反応性関節炎に傾く
・どちらも決めきれない → 関節液で除外を徹底しつつ、短いスパンで再評価（症状の“形”が時間とともに明瞭化する）
反応性関節炎の独自視点：BCG膀胱内注入療法後の関節炎を見落とさない
検索上位の一般向け記事では、反応性関節炎のトリガーとして「性感染症（クラミジア）」や「食中毒（サルモネラ等）」が中心に解説されがちです。ところが医療現場では、医原性・治療関連の“感染免疫イベント”も、鑑別に入っていないと拾えません。
大阪大学の解説では、膀胱癌に対するBCG膀胱内注入療法後に反応性関節炎が生じることがある、と明記されています。これは、患者が「がん治療」の文脈で別科通院しており、整形外科/総合内科/救急の初療では情報が分断されやすい、という意味で実務的に重要です。
BCG関連のポイントは、“感染症そのもの”と“免疫反応としての関節炎”の境界を丁寧に扱うことです。反応性関節炎は基本的に無菌性関節炎として扱われますが、免疫抑制（ステロイドやDMARDs）を検討する局面では、結核関連イベントの除外・評価が必要になることがあります。
臨床での安全策として、次の質問を初診問診に一行で足すだけでも拾い上げが改善します。
・🧾 「最近1年以内にBCG膀胱内注入療法を受けましたか？」
また、反応性関節炎の病因仮説として、大阪大学の解説では「細菌や成分が細胞内に取り込まれ滑膜へ輸送」「生体分子との相同性（分子相同性）」「感染により腸管透過性が亢進し免疫刺激」などが紹介されています。ここから得られる“意外な臨床ヒント”は、必ずしも患者が明確な感染症状を自覚していなくても、免疫イベントとして関節炎が成立し得る、という視点です。
そのため、「感染症状がない＝反応性関節炎ではない」と短絡しない一方で、除外診断（特に化膿性関節炎）をルーチンで徹底する、という両立が安全な診療につながります。
原因菌や検査の知識を深掘りしたい場合は、反応性関節炎の血清学的検査の限界と注意点をまとめたレビューも有用です。
権威性のある日本語の参考：診断基準（1999年ワークショップ）の大基準・小基準が表で整理されている
権威性のある日本語の参考：疾患概念（1999年の定義提唱）と、診断・検査（特異的検査所見なし、PCR/培養、原因同定困難など）がまとまっている
リウマチ情報センター「反応性関節炎（ライター症候群）」
患者さんのための 脊椎関節炎Q&A〜病気・治療・生活の疑問に答えます