化膿性眼内炎と診断と治療
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化膿性眼内炎の症状と診断ポイント
化膿性眼内炎は、眼内（前房・硝子体など）で急性の化膿性炎症が進行し、対応が遅れると視機能を急速に失う重篤疾患として扱うべき状態です。症状の典型は「視力低下（霧視）＋眼痛＋充血」ですが、眼痛が出ない症例も一定数あるため、「痛くないから除外」は危険です（痛みの有無は補助情報に留める）。【重要】臨床では、結膜充血・毛様充血、前房内炎症（セル）、前房蓄膿、前房内フィブリン析出、角膜後面沈着物、硝子体混濁などの所見を束ねて疑う、という組み立てが現実的です。
特に「前房蓄膿（hypopyon）」はインパクトが強く、研修医でも気づきやすい所見ですが、実際には“前房が派手でも硝子体所見が乏しい早期”と“前房はそこまで派手でなくても後眼部が先行している型”が混在します。抗VEGF薬などの硝子体内注射関連では、手技的特徴から後眼部（硝子体側）から炎症が先行するタイプもあり、前眼部所見だけで重症度を判断しないことが大切です。
診断の確度を上げるには、治療の前（もしくは開始と同時並行）に「前房水採取」または「硝子体タップ」で検体を確保し、PCR検査や培養検査につなげます。抗菌薬投与後に採取すると検出率が下がり得るため、院内の導線（誰が、どこで、何を、どの容器に、いつ提出するか）をあらかじめ決めておくと、夜間帯でも質が落ちにくくなります。
参考リンク：感染性眼内炎の臨床所見（前房蓄膿、フィブリン、硝子体混濁など）と、前房水/硝子体検体でのPCR・培養の必要性
化膿性眼内炎の原因と起炎菌と術後時期
原因は大きく「外因性（術後・外傷・注射など）」「内因性（血行性転移）」に分けて整理すると、現場での全身対応の漏れが減ります。外因性は多くが片眼性で、術創から前眼部→後眼部へ進展するパターンが基本です。一方、内因性は眼球外の感染巣から血行性に播種し、網脈絡膜の播種から進展するため両眼性となることもあります。内因性を疑う場合は眼だけ治療しても不十分で、全身検索と原因病巣治療を同時に走らせないと敗血症へ進行し得る、という前提で動線を組みます。
術後眼内炎では「発症時期」と「起炎菌」の対応が臨床上のヒントになります。提示されている一例として、術後1〜2日目の発症では緑膿菌・セラチア・腸球菌が多く、術後4〜7日目の発症では表皮ブドウ球菌・黄色ブドウ球菌・コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）などグラム陽性球菌が多い、という整理がされています。もちろん施設や地域・手技（白内障手術、緑内障手術、抗VEGF硝子体内注射など）で偏りは出ますが、「早い＝毒性の強いグラム陰性も警戒」「数日後＝皮膚常在菌由来のグラム陽性をまず想定」という思考フレームは初療で有用です。
また、1カ月以上経ってから発症する遅発性眼内炎は弱毒菌（例：Propionibacterium acnes など）を疑う、という軸もあります。遅発例は“激烈ではないが長引く炎症”として来院することがあり、ステロイド反応性のぶどう膜炎に見えてしまう危険があります。再燃を繰り返す「片眼の術後炎症」で、前房の細胞が持続し、硝子体混濁が遷延する場合には、遅発性感染を常に鑑別に残すべきです。
参考リンク：術後時期別の起炎菌（1〜2日＝緑膿菌など、4〜7日＝ブドウ球菌など）、遅発性の考え方、内因性/外因性の整理
化膿性眼内炎の治療：硝子体内注射と硝子体手術
治療は「局所抗菌（点眼・結膜下注射）で押せる段階なのか」「後眼部（硝子体）に播種しており、眼内注射や硝子体手術が必要なのか」を早期に見極めることが中核です。前眼部に炎症が限局して軽度であれば、抗菌薬頻回点眼や結膜下注射で沈静化する場合がある、という現実的な記載があります。ここで重要なのは“軽症に見える”ことより、“硝子体側に波及していない確度が高い”ことです。眼底が見えない場合や硝子体混濁が疑わしい場合、点眼強化のみで様子を見る判断は、視機能の不可逆性を上げてしまいます。
後眼部に播種している可能性がある、あるいは感染性眼内炎を強く疑う場合、まず硝子体内注射を考慮する、という治療方針が示されています。具体例として「バンコマイシン 1.0mg/0.1mL」と「セフタジジム 2.0mg/0.1mL」の硝子体内注射が挙げられており、グラム陽性〜陰性まで広くカバーする初期設計の代表格として理解されます（実際の投与は施設プロトコル・薬剤調製・禁忌確認が前提）。
さらに、超音波検査などで硝子体混濁が前方から後方へ播種しそう、または臨床的に悪化が速い場合には、早期に硝子体手術に踏み切る、という判断が重要になります。硝子体手術は単なる“最終手段”ではなく、菌量や炎症性デブリの減量、眼内環境の再構築、薬剤到達性の改善という意味で、時間依存性の高い治療です。特に緑膿菌など毒性の高い起炎菌が疑われる状況では、初療の数時間〜1日単位の遅れが、眼球温存や視力予後に直結し得ます。
参考リンク：後眼部播種が疑われる場合の硝子体内注射（バンコマイシン＋セフタジジム）と、早期硝子体手術判断
化膿性眼内炎の予防と術前抗菌薬点眼と消毒
予防は「ゼロにできないが、発症確率と重症化を下げる」領域であり、術式が多様化した現在ほど、基本の徹底が効きます。白内障手術などの術後眼内炎予防として、本邦では術前後の局所抗菌薬点眼が広く用いられ、術前のヨウ素化合物による消毒も一般的に行われている、という報告があります。ここは“昔からやっている慣習”として流されがちですが、実際には「結膜嚢内の菌をゼロにはできない」「術前点眼だけでは無菌化できない例がある」という現実を前提に、手術室の運用（消毒手順の均質化、消毒後の再汚染防止、術中の清潔操作）まで含めて設計し直す必要があります。
また、術前抗菌薬点眼とヨード消毒に加え、術中〜術後の各フェーズ（例えば術中洗浄、術後点眼のアドヒアランス）も重要である、という示唆が提示されています。予防策は単発の処置ではなく“連鎖”で効くため、どこか1点だけ強化しても全体の破綻があれば効果が薄れます。
医療従事者向けの現実的な工夫としては、以下を「チェックリスト化」してチームで共有すると再現性が上がります。
- 🧴 術前：ヨード消毒（濃度・接触時間・手順の標準化）
- 💊 術前〜術後：抗菌薬点眼（対象・期間・回数・患者指導）
- 🧼 術中：清潔操作、術野の管理、術中洗浄の考え方
- 📞 術後：患者への受診目安（霧視・痛み・充血の増悪）を具体的に伝える
なお、抗菌薬点眼は“やれば安心”ではなく、耐性菌や菌交代現象、点眼手技不良（ボトル先端の汚染）なども絡みます。点眼瓶の取り扱い指導や、家族介助時の清潔操作まで含めて教育すると、地味ですがリスクを下げられます。
参考リンク：白内障術後眼内炎の予防としての術前後抗菌薬点眼、術前ヨード消毒の一般的実施、術前点眼だけでは無菌化できない可能性
化膿性眼内炎の独自視点：内因性を見抜く全身対応と連携
検索上位の一般解説は「術後」「外傷」「注射後」に寄りがちですが、医療機関内で本当に事故になりやすいのは“内因性を見逃す”パターンです。内因性眼内炎は、眼外の感染巣から血行性に眼内へ播種し、網脈絡膜の播種から進展するため、両眼性のこともある、という性質が示されています。つまり眼科単科で閉じてしまうと、感染源コントロールが抜けて再燃・重症化しやすく、患者の全身予後にも影響します。
臨床連携の観点で、内因性を疑う“引き金”を言語化しておくと、当直帯でも動きやすくなります。例えば次のような状況では「眼内炎＋全身感染」をセットで扱うべきです。
- 🩸 眼症状に加えて発熱、CRP高値、白血球増多など全身炎症がある
- 🏥 入院中、中心静脈カテーテル留置、最近の菌血症/真菌血症が疑われる
- 🍽️ 腹部症状や既往（肝胆膵、消化器系の膿瘍など）を伴う
- 👁️ 片眼に見えても、経過で反対眼にも症状が出る、または眼底で両眼性所見がある
特に「眼の訴えは軽いが、全身が重い」ケースでは、眼科コンサルトのタイミングが遅れやすい一方で、眼内炎としては時間依存性が高く、視力予後が悪化しやすいギャップがあります。ここを埋めるために、院内で“敗血症疑い＋視覚症状”のルール（何科が最初に拾っても眼科に即連絡、同時に血液培養、原因巣検索を開始）を作るのが、実務的に強い対策です。
さらに意外と盲点なのが「両眼性＝内因性とは限らないが、両眼性は内因性を強く示唆する」点です。点眼薬の誤使用や医原性の曝露などで両眼性炎症が起こることはありますが、眼内炎レベルの重篤炎症が両側で進む状況は、眼外感染の存在を疑うべきサインとして扱う価値があります。
参考リンク：内因性眼内炎の病態（血行転移、網脈絡膜播種、両眼性あり）と、疑った際の全身検索・原因病巣治療の必要性