涙のう周囲膿瘍 症状診断治療
涙のう周囲膿瘍の症状と典型的な経過
涙のう周囲膿瘍は多くが慢性または急性涙のう炎に続発し、目頭やや下の涙のう部周囲の強い発赤・腫脹・圧痛を特徴とします。流涙や膿性眼脂が先行し、炎症が進行すると皮膚が硬く盛り上がり、限局性の膿瘍として触れるようになる点が重要です。
典型例では、数日単位で疼痛が急速に増強し、洗顔や瞬目だけでも痛みで生活動作が制限されるほどになることがあります。膿瘍形成に至ると、皮膚が薄くなり自潰して膿が排出されることもありますが、瘻孔化して慢性化の温床になるため計画的な排膿が求められます。
急性涙のう炎の段階では、涙のう圧迫で涙点から膿が逆流するのが典型ですが、炎症が高度になると涙小管が圧排され逆流がみられないケースもあり、「膿が出ないから軽症」と誤認しない注意が必要です。全身症状として発熱、倦怠感を伴うこともあり、高齢者では食思不振や活動量低下としてマスクされることが少なくありません。
涙のう周囲膿瘍と鼻涙管閉塞・涙のう炎の病態生理
涙のう周囲膿瘍の背景には、ほとんどの場合で鼻涙管閉塞とそれに続発する慢性〜急性涙のう炎が存在し、涙のう内に停滞した涙が感染・膿瘍形成の温床となります。鼻涙管閉塞は先天性膜様閉塞から加齢性狭窄、慢性副鼻腔炎や鼻内手術後の変化、腫瘍性病変など多因子で起こるため、眼科と耳鼻咽喉科双方の視点が求められます。
慢性涙のう炎では流涙・膿性眼脂が持続し、涙のう内に細菌叢が形成され、黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌、肺炎球菌、レンサ球菌などが原因菌としてしばしば検出されます。体力低下や糖尿病、免疫抑制状態などで局所防御能が低下すると、炎症が涙のう壁を越えて周囲の軟部組織へ波及し、涙のう周囲膿瘍や蜂窩織炎へ進展します。
興味深い点として、一部の症例では真菌感染が関与し、慢性経過や再発性の炎症の背景にアスペルギルスなどの真菌が検出されることが報告されています。そのため、難治例では単純な細菌感染と決めつけず、培養結果や画像所見を踏まえた病態再評価が有用です。
涙のう周囲膿瘍の診断と画像検査の意外な落とし穴
診断は基本的に視診と触診で可能であり、目頭下方の限局性腫脹・発赤・圧痛に加え、既往として流涙や慢性眼脂があれば涙のう周囲膿瘍を強く疑います。同部位の皮膚の熱感や光沢、膿瘍の波動、結膜炎所見の有無を系統的に観察することで、麦粒腫や眼窩蜂窩織炎などとの鑑別が進みます。
鼻涙管閉塞や涙道全体の評価には、涙道洗浄や涙道内視鏡が有用で、閉塞レベルや形態異常を直接確認できます。特に高齢者や既往手術例では鼻内構造が変化していることが多く、耳鼻科的評価を併用することで、涙のう鼻腔吻合術など後の根治術の戦略立案にもつながります。
重症例や眼窩蜂窩織炎・髄膜炎が懸念される症例では、CTによる骨構造と軟部組織の評価が重要で、涙のう周囲の蜂窩織炎や膿瘍の広がり、眼窩内への進展の有無を確認します。一方で、初期の浅層膿瘍や小児症例ではCTで明瞭に描出されない場合もあり、「画像がはっきりしないから軽症」と短絡せず、全身状態や局所所見を優先して判断することが診断の落とし穴回避につながります。
同部位の膿瘍は皮膚科・救急外来で「単純な皮膚膿瘍」と判断されることも少なくなく、涙道疾患の既往や流涙の有無を問診で拾えないと、根治手術が遅れて再発を繰り返すリスクがあります。その意味で、医療従事者が「目頭下方の膿瘍＝涙のう由来の可能性」を常に鑑別に置くこと自体が、重要な予防戦略といえます。
涙のう周囲膿瘍の治療方針 抗菌薬と切開排膿と涙道手術
治療の基本は、全身および局所の抗菌薬投与による炎症制御と、必要に応じた膿瘍の切開排膿もしくは穿刺排膿です。軽症例では内服抗菌薬と冷罨法、鎮痛薬で経過観察されることもありますが、強い疼痛や発熱、明らかな膿瘍形成があれば、局所麻酔下で皮膚切開や穿刺を行い減圧する方が早期回復につながります。
原因菌として頻度の高い黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌、肺炎球菌、レンサ球菌などをカバーできる抗菌薬の選択が望ましく、重症例や全身リスクの高い症例では点滴による投与が推奨されます。膿を採取して細菌培養・薬剤感受性検査を行えば、再発時や難治例で抗菌薬選択の精度を高めることができます。
炎症が落ち着いた後には、鼻涙管閉塞そのものに対する根治治療として、涙道内視鏡併用涙管チューブ留置術や涙のう鼻腔吻合術（DCR）が検討されます。急性期に無理に根治術を行うと感染拡大のリスクがあるため、炎症消退後のタイミングを見計らって施行することが重要で、再発を繰り返す症例では患者説明とともに早期の手術適応検討が求められます。
意外なポイントとして、急性期の強い痛みが改善した時点で患者が自己判断で通院を中断し、結果的に鼻涙管閉塞が放置されるケースが少なくありません。外来では「痛みが治まっても閉塞が残ると再発や眼窩内合併症のリスクが続く」ことを具体的に説明し、涙道手術までを一連の治療計画として提示することが再発予防に直結します。
涙のう周囲膿瘍 高齢者での注意点と在宅・外来での予防戦略
高齢者では加齢性鼻涙管狭窄や慢性副鼻腔炎、長期臥床、糖尿病などの背景から涙のう炎が起こりやすく、その上で涙のう周囲膿瘍に進展すると全身状態の悪化や転倒リスク増大など多面的な影響を及ぼします。膿性眼脂や流涙が「年齢のせい」「結膜炎」として見逃されやすく、介護者や家族が症状を軽視して受診が遅れる点も、高齢者特有の課題です。
外来・在宅での予防戦略としては、慢性的な流涙・膿性眼脂を見た際に、定型的な結膜炎治療だけでなく鼻涙管閉塞と涙のう炎の可能性を常に念頭に置き、眼科専門医への早期紹介を検討することが重要です。長期介護施設や在宅医療の場では、介護スタッフ向けに「目頭周囲の腫れ」「膿の付着」「片側のみの涙目」といったチェックポイントを共有しておくことで、涙のう周囲膿瘍の前段階である慢性涙のう炎の段階で拾い上げることができます。
高齢者での意外な落とし穴として、認知症や失語などで局所の痛みをうまく訴えられず、発熱や食思不振のみから全身検索が行われ、胸腹部や尿路の精査に時間を費やした後にようやく目頭の腫脹が発見されるケースがあります。定期的な全身身体診察の中に「顔面、とくに目頭周囲の視診・触診」を組み込むことで、こうした見逃しを減らすことができる点は、在宅医療や総合診療の現場でぜひ共有したい視点です。
参考）若葉眼科病院 WAKABA Eye Hospital 東京…
また、涙のう周囲膿瘍から眼窩蜂窩織炎や髄膜炎へ進展した場合、高齢者では予後不良となることが懸念されるため、早期に入院加療や広域抗菌薬・画像検査を検討するハードルを若年者より低く設定しておくことが実践的です。家族への説明では、視力障害だけでなく「生命予後にも関わりうる感染症」であることを明確に伝えることで、治療アドヒアランスの向上が期待できます。
涙のう周囲膿瘍と眼科・耳鼻科・在宅医療の連携という独自視点
涙のう周囲膿瘍は局所の眼科疾患に見えますが、背景には鼻涙管閉塞や慢性副鼻腔炎など耳鼻科領域の病態、さらには高齢者医療や在宅医療の課題が複雑に絡み合っており、多職種・多診療科連携が重要な疾患です。眼科単独で対処しようとすると、鼻内構造や副鼻腔の情報が不足し、根治的な涙のう鼻腔吻合術のタイミングや術式選択で制約を受けることがあります。
一方で、耳鼻科側から見ると「流涙・目やに」は紹介のタイミングが遅れがちな症状であり、慢性副鼻腔炎のフォロー中に涙のう周囲膿瘍が見逃されるケースもあります。その意味で、地域医療の中では「流涙・膿性眼脂が続く患者は眼科、目頭腫脹を伴えば眼科＋耳鼻科連携」というシンプルなルールを共有しておくと、診療の抜け漏れを防ぎやすくなります。
在宅医療や介護施設では、訪問診療医が涙のう周囲膿瘍を疑った際に、写真付きで眼科・耳鼻科へ情報提供し、オンラインカンファレンスなどで治療方針をすり合わせる運用も現実的です。膿瘍の切開排膿を外来・在宅でどこまで行うか、どのタイミングで入院を検討するかといった判断は、単独の診療科よりも連携の中で決める方が安全で、患者・家族への説明の説得力も増します。
このように、涙のう周囲膿瘍を「単なる眼科感染症」としてではなく、「地域で支えるべき高齢者感染症・慢性疾患管理の一部」と捉え直すことで、診療フローそのものを改善するきっかけにもなり得ます。医療従事者にとっては、小さな目頭の腫れをきっかけに、多職種連携や地域包括ケアの質を見直す契機となる疾患と言えるでしょう。
このセクション全体の内容をより詳しく解説している日本語の専門的な情報として、涙のう炎や鼻涙管閉塞、涙道手術についての解説ページが参考になります。
