瘢痕性眼瞼外反症の原因症状治療
瘢痕性眼瞼外反症の原因と病態の特徴
瘢痕性眼瞼外反症は、熱傷や外傷、眼瞼・顔面の手術後、光線性皮膚障害、浸潤性皮膚腫瘍、重症アレルギー性眼瞼炎などによる瘢痕収縮が下眼瞼前葉を垂直方向に短縮することで生じるとされます。 眼瞼外反症全体の中では加齢性や麻痺性に比べ頻度は高くありませんが、瘢痕により機械的牽引が強いため自然軽快は乏しく、早期から構造的変形が固定化しやすいのが特徴です。
病態生理として、前葉の瘢痕化により下眼瞼が下方・前方へ引き出され、涙点の位置異常と結膜露出が生じます。 水平方向の弛緩が主体である加齢性眼瞼外反症と異なり、瘢痕性では垂直牽引成分が強く、皮膚だけでなく眼輪筋や隔膜の短縮を伴うこともあるため、単純な水平短縮術のみでは矯正が不十分になることがあります。
原因疾患としては、眼瞼下垂手術や眼瞼腫瘍切除後の瘢痕、顔面熱傷後の拘縮、慢性結膜炎やトラコーマ治癒後などが報告されています。 まれではありますが、重度のアレルギー性眼瞼炎の急性期に強い炎症が起こり、その後に瘢痕性下眼瞼外反に移行するケースもあり、その場合はステロイド軟膏で炎症をコントロールすることで瘢痕化をある程度抑制できるとされています。
参考）瘢痕性下眼瞼外反・皮膚移植について – まぶたとなみだのクリ…
瘢痕性眼瞼外反症に伴う症状と角膜障害
瘢痕性眼瞼外反症の初期症状は、結膜露出による乾燥感、異物感、流涙、慢性的な充血、羞明などで、一般的な眼瞼外反症と共通します。 下眼瞼が外反することで涙液が保持されにくくなり、涙点が眼球から離れてしまうため、流涙とドライアイ様症状が同時に出現しやすい点が臨床的には重要です。
長期に放置された場合、角膜上皮障害が遷延化し、「遷延性角膜上皮障害」から角膜混濁、角膜潰瘍、さらには角膜穿孔へ進行しうることが報告されています。 視力低下が顕在化するのは中等度以上の角膜障害が出現してからであり、その時点ではすでに不可逆的な混濁を残していることもあるため、軽症と思われる時期から角膜の状態をスリットランプで丁寧に評価する必要があります。
また、結膜露出による慢性炎症が長期に続くと、球結膜から角膜への血管侵入や翼状片様変化を伴うこともあり、単に「外反しているまぶた」の問題として片付けてしまうと視機能予後を見誤るリスクがあります。 高齢者や基礎疾患患者では、眼表面の再生能が低下しているため、同程度の外反でも角膜潰瘍に進行しやすく、早期の介入がより重要になります。
瘢痕性眼瞼外反症の診断ポイントと他の眼瞼外反症との鑑別
診察では、まず眼瞼外反症が加齢性・麻痺性・瘢痕性のいずれかを鑑別することが求められます。 加齢性は水平弛緩が主体で、下眼瞼を外側に引くと容易に伸び、皮膚の瘢痕や前葉短縮は目立たないのに対し、瘢痕性では下眼瞼皮膚の拘縮や瘢痕線、過去の手術痕、熱傷痕がしばしば確認でき、下眼瞼を持ち上げても垂直方向の短縮が残ることが多いとされています。
他覚所見としては、下眼瞼の外反の程度、涙点の位置異常、下眼瞼の牽引方向、眼瞼皮膚の可動性、瘢痕の硬さや色調などを総合的に評価します。 顔面神経麻痺が背景にある場合は、閉瞼不全やBell現象、額のしわや口角の左右差などを確認し、純粋な瘢痕性か麻痺性との混在かを判断することが治療方針に直結します。
眼表面については、細隙灯顕微鏡で角膜・結膜の傷、血管侵入、潰瘍の有無を評価し、ドライアイ検査やフルオレセイン染色を併用して障害範囲を可視化します。 特に瘢痕性では、眼瞼内反症との既往やトラコーマなどの慢性炎症歴が併存しているケースもあり、瘢痕性眼瞼内反症の既往を丁寧に問診することで、眼瞼手術歴や外傷歴の見落としを防ぐことができます。
瘢痕性眼瞼外反症の保存的治療と手術治療の選択
瘢痕性眼瞼外反症の治療は、症状の程度と角膜障害の有無に応じて保存的治療と手術治療を組み合わせるのが一般的です。 軽症例では、人工涙液や油性眼軟膏の頻回投与、就寝時のパッチによる強制閉瞼などにより、眼表面の乾燥と摩擦を軽減しつつ経過観察が行われます。
しかし、瘢痕性では構造的変形が主体であるため、保存的治療のみで形態を根本的に改善することは困難であり、角膜障害や流涙が持続する場合は外科的介入が検討されます。 手術選択肢としては、水平眼瞼短縮術（Kuhnt-Szymanowski変法、Lateral Tarsal Strip法など）に加え、前葉の垂直短縮を補正するための皮膚移植や粘膜移植が必要になることが多いとされています。
瘢痕の程度が軽く皮膚の余裕がわずかに残っている症例では、瘢痕形成部をZ形成術などで延長しつつ水平短縮を加えることで外反を矯正できる場合があります。 一方、熱傷後などで広範囲に皮膚欠損・拘縮がある場合は、対側上眼瞼からの全層皮膚移植や、側頭部・耳介前部からの皮膚採取が検討され、移植皮膚の厚みや色調、毛の有無なども長期の整容性を左右する要素となります。
瘢痕性眼瞼外反症に対する皮膚移植とベクトルの考え方（独自視点）
瘢痕性下眼瞼外反に対する皮膚移植では、同側上眼瞼から採皮するか対側上眼瞼から採皮するかがしばしば議論になりますが、ベクトルの観点から対側上眼瞼からの採皮が推奨されるという興味深い報告があります。 瘢痕によって患側下眼瞼が下方に牽引されている状態で同側上眼瞼から皮膚を採取すると、上眼瞼はさらに上方に牽引され、上下眼瞼間の距離が拡大し、左右差が強調されてしまう可能性が指摘されています。
これに対して、対側上眼瞼から皮膚を採取すると、対側の上眼瞼がわずかに下方へ変位するベクトルが働き、患側の下方牽引とのバランスがとられ、顔全体としての左右差が目立ちにくくなるという考え方です。 実際の術後写真でも、対側からの採皮例では正面像での眼裂高の左右差が比較的目立ちにくく、整容性の観点からも有利であると報告されています。
さらに、瘢痕性眼瞼外反症では、瘢痕の牽引方向と術式のベクトルが拮抗するように設計することが重要です。 例えば、下眼瞼が下外側方向に牽引されている場合、Lateral Tarsal Strip法で外眼角を上外側に引き上げるベクトルを与えることで、下眼瞼の位置をより生理的な位置に戻しやすくなります。 ベクトルを意識した術式選択は教科書的な分類だけでは見落とされがちですが、外反再発や過矯正を防ぐうえで有用な独自の視点と言えます。
瘢痕性眼瞼外反症の予後と術後フォローアップの実際
瘢痕性眼瞼外反症の予後は、適切な術式選択と術後管理が行われれば概ね良好とされますが、瘢痕の性状や背景疾患により再発リスクが変動します。 特に熱傷後や膠原病など全身性疾患に伴う症例では、創傷治癒過程で再度瘢痕収縮が進行し、追加手術を要するケースもあることをあらかじめ患者へ説明しておくことが重要です。
術後早期は、角膜保護のための人工涙液や眼軟膏に加え、移植片の生着を妨げない範囲での抗生物質点眼、場合によってはステロイド点眼が用いられます。 皮膚移植部では、一時的な発赤や瘢痕肥厚が数か月続くことがありますが、多くは時間とともに落ち着くため、患者への十分なインフォームドコンセントと、瘢痕のマッサージや保湿などの指導がQOLの維持に寄与します。
眼表面に関しては、外反が矯正された後も角膜混濁や血管侵入が残存する場合があり、視力予後の評価には数か月単位の経過観察が必要です。 逆に、術前に重度の遷延性角膜上皮障害や潰瘍があった症例では、外反の矯正によって眼表面環境が大きく改善し、予想以上に視力が回復することも報告されており、手術タイミングを逸しないことが重要といえます。
瘢痕性眼瞼外反症の病態と治療、症状や角膜障害についての基礎的な医療情報の確認に有用です。
社会福祉法人 恩賜財団 済生会「眼瞼外反症（がんけんがいはんしょう）とは」
瘢痕性下眼瞼外反の皮膚移植術式や対側上眼瞼からの採皮の意義について、実臨床に即した解説がされています。
まぶたとなみだのクリニック千葉「瘢痕性下眼瞼外反・皮膚移植について」
眼瞼外反症全体の原因と治療方針、瘢痕性を含む病型分類の整理に役立つ一般向け説明ページです。