ホスカルネットとガンシクロビルの特徴
ホスカルネットの作用機序と薬理学的特徴
ホスカルネット（ホスカビル®）は、無機ピロリン酸の有機類似物質として独特な作用機序を持つ抗ウイルス薬です 。従来の抗ウイルス薬とは異なり、細胞内でリン酸化されることなく、特異的にウイルスのDNAポリメラーゼのピロリン酸結合部位に直接作用し、その活性を抑制して抗ウイルス効果を示します 。
参考）新生児の治療
この独特な作用機序により、ホスカルネットはウイルス性プロテインキナーゼによる活性化が不要であり、アシクロビルやガンシクロビルに耐性のHSV、CMV感染症にも有用性を示します 。分子量が小さいため血液脳関門を通過しやすく、中枢神経系への移行が良好であることも重要な薬理学的特徴として挙げられます 。
参考）成人HHV-6脳症に対する治療の最新動向――ホスカルネットと…
実際、HHV-6脳炎患者の髄液中ホスカルネット濃度を測定した研究では、治療域濃度が脳脊髄液内で十分に達成されていることが示されており、中枢病変部位での直接作用が期待できることが証明されています 。
ガンシクロビルのウイルス特異的活性化機序
ガンシクロビルは、サイトメガロウイルス感染細胞内においてウイルス由来のプロテインキナーゼ（UL97）により段階的にリン酸化される独特の活性化過程を持ちます 。まずウイルス由来のプロテインキナーゼ（UL97）によりガンシクロビル一リン酸に変換され、さらにウイルス感染細胞に存在するプロテインキナーゼによりリン酸化されて活性型のガンシクロビル三リン酸となります 。
この活性化されたガンシクロビル三リン酸は、ウイルスDNAポリメラーゼの基質であるデオキシグアノシン三リン酸（dGTP）の取り込みを競合的に阻害し、さらにガンシクロビル三リン酸がDNAに取り込まれることでウイルスDNAの延長を停止または制限します 。
このウイルス特異的な活性化機序により、正常細胞への影響を最小限に抑えながら、感染細胞選択的に抗ウイルス効果を発揮する設計となっています。ガンシクロビルはCMVを含む全てのヘルペスウイルスに対して抗ウイルス活性を示し、臨床的に重要な治療選択肢となっています 。
参考）Table: ヘルペスウイルス感染症の治療に用いられる薬剤-…
サイトメガロウイルス網膜炎における治療効果の比較
サイトメガロウイルス網膜炎治療における両薬剤の効果について、複数の臨床研究で検証が行われています。アメリカで実施された後天性免疫不全症候群患者におけるサイトメガロウイルス網膜炎に対する比較臨床試験では、総症例188例中152例（80.9％）に副作用が認められましたが、ホスカルネットの有効性が確認されています 。
参考）https://clinigen.co.jp/medical/.assets/foscavir_di_20250416.pdf
ガンシクロビルについては、悪性リンパ腫患者の化学療法中に併発したCMV網膜炎に対する治療成績が報告されており、5mg/kg 1日2回の点滴静注により良好な治療効果が得られることが示されています 。特に軽症例では網膜炎の改善と視力向上が確認されていますが、重症例では網膜剥離など重篤な合併症のリスクも指摘されています 。
参考）ガンシクロビルが奏効したサイトメガロウイルス性網膜炎の3例 …
両薬剤とも網膜炎の進行抑制において有効性を示しますが、ガンシクロビル耐性株に対してもホスカルネットが有効であることから、耐性対策における重要性が認識されています 。
造血幹細胞移植におけるホスカルネット使用の実際
造血幹細胞移植患者におけるサイトメガロウイルス感染症では、ホスカルネットが重要な治療選択肢となっています。点滴静注用ホスカビル注24mg/mLの製造販売承認事項一部変更承認により、造血幹細胞移植患者におけるCMV血症及び感染症が適応に追加されました 。
特に造血幹細胞移植における臍帯血移植では、HHV6関連脳症の発症頻度が明らかに高率であることから、リスクの高い期間に限ってホスカルネットなどの抗ヘルペス薬の予防投与や早期介入が可能となるようなモニタリングを行い、ホスカルネットのpreemptive投与が検討されています 。
臨床現場では、HHV-6脳炎に対してホスカルネット又はガンシクロビルの最大量（ホスカルネット：180 mg/kg/日又はガンシクロビル：10 mg/kg/日）投与における後遺症発生率又は死亡率が56%であったのに対し、低用量投与症例では75%と報告されており、十分量投与の重要性が示されています 。
参考）https://www.mhlw.go.jp/content/11121000/000365140.pdf
ガンシクロビル耐性対策としてのホスカルネットの位置づけ
ガンシクロビル耐性ウイルスに対するホスカルネットの有効性は、臨床上重要な特徴の一つです。アシクロビルやガンシクロビル既治療のHSV、CMVは変異プロテインキナーゼ（チミジンキナーゼやUL97）を持っていることがあり、その場合はこれらの抗ウイルス薬に耐性を示します 。
参考）ホスカルネット – Wikipedia
しかし、ホスカルネットはウイルス性プロテインキナーゼによる活性化が不要であるため、アシクロビルやガンシクロビルに耐性のHSV、CMV感染症にも有用であることが確認されています 。実際の臨床研究では、サイトメガロウイルス網膜炎を発症した後天性免疫不全症候群患者での薬剤耐性の検討において、ホスカルネットに対する耐性株は分離されなかったとの報告があります 。
参考）https://clinigen.co.jp/medical/.assets/foscavir_if_1903.pdf
UL54の変異を有するHCMVの一部はガンシクロビル及びホスカルネットに交差耐性を示すことも報告されているものの 、基本的には作用機序の違いにより相互補完的な治療戦略が可能となっています。ガンシクロビル単独投与で改善が見られない場合には、ホスカルネットへの変更が重要な治療選択肢となります 。
参考）https://www.jstct.or.jp/uploads/files/guideline/01_03_01_cmv05corr.pdf
ホスカルネットとガンシクロビルは、サイトメガロウイルス感染症をはじめとするヘルペスウイルス感染症治療において、それぞれ異なる作用機序と副作用プロファイルを持つ重要な抗ウイルス薬です 。ホスカルネットは直接的なDNAポリメラーゼ阻害により耐性対策に有効性を示し、ガンシクロビルはウイルス特異的な活性化機序により選択的な抗ウイルス効果を発揮します 。両薬剤の特徴を理解した適切な使い分けが、効果的な治療につながると考えられます。
参考）ホスカルネットナトリウム水和物（ホスカビル） href=”https://kobe-kishida-clinic.com/respiratory-system/respiratory-medicine/foscarnet-sodium-hydrate/” target=”_blank” rel=”noopener”>https://kobe-kishida-clinic.com/respiratory-system/respiratory-medicine/foscarnet-sodium-hydrate/amp;#8211;…