5α還元酵素阻害薬の種類と作用機序
5α還元酵素阻害薬の主要な種類と特徴
5α還元酵素阻害薬は、前立腺肥大症の治療に広く使用されている薬剤です。現在、日本で使用されている主な5α還元酵素阻害薬は2種類あります。
- フィナステリド
- 商品名：プロスカー、プロペシアなど
- 用量：前立腺肥大症治療では通常5mg/日
- 特徴：5α還元酵素のⅡ型のみを阻害
- デュタステリド
- 商品名：アボルブ、アボダートなど
- 用量：通常0.5mg/日
- 特徴：5α還元酵素のⅠ型とⅡ型の両方を阻害
これらの薬剤は、テストステロンからより活性の高いジヒドロテストステロン（DHT）への変換を阻害することで作用します。フィナステリドは5α還元酵素のⅡ型のみを阻害するのに対し、デュタステリドはⅠ型とⅡ型の両方を阻害するため、より強力な効果が期待できます。
また、これらの薬剤は男性型脱毛症（AGA）の治療にも使用されていますが、その場合はフィナステリドは1mg/日と低用量で使用されることが一般的です。
5α還元酵素阻害薬の作用機序と前立腺への効果
5α還元酵素阻害薬の作用機序を理解するには、まず前立腺肥大症の発症メカニズムを知る必要があります。前立腺肥大症は、男性ホルモンであるテストステロンが5α還元酵素によってジヒドロテストステロン（DHT）に変換され、このDHTが前立腺細胞の増殖を促進することで発症します。
5α還元酵素には主にⅠ型とⅡ型の2種類のアイソザイムが存在します。Ⅰ型は主に皮膚や肝臓に存在し、Ⅱ型は前立腺や毛包に多く存在しています。前立腺肥大症の発症には特にⅡ型の5α還元酵素が重要な役割を果たしています。
5α還元酵素阻害薬は、この酵素の働きを阻害することで、テストステロンからDHTへの変換を抑制します。その結果、前立腺細胞の増殖が抑えられ、肥大した前立腺が徐々に縮小していきます。
デュタステリドの場合、臨床試験では24週間の投与で前立腺体積が平均25.3%減少したことが報告されています。また、52週間の長期投与では33.8%の減少が確認されており、プラセボ群の10.8%減少と比較して明らかな効果が示されています。
前立腺体積の減少に伴い、尿道の圧迫が軽減されることで、排尿困難や頻尿などの下部尿路症状（LUTS）が改善します。また、急性尿閉（突然尿が出なくなる状態）の発症リスクや手術療法への移行リスクも低下することが示されています。
5α還元酵素阻害薬の副作用とリスク管理
5α還元酵素阻害薬は効果的な治療薬である一方で、いくつかの副作用が報告されています。これらの副作用を理解し、適切に管理することが重要です。
主な副作用：
- 性機能関連の副作用
- リビドー（性欲）減退：約4%
- 勃起不全：約3%
- 射精障害：約3%
- 乳房関連の副作用
- 女性化乳房
- 乳頭痛
- 乳房痛
- 乳房不快感
- その他の副作用
- 肝機能障害（約1.5%）
- 精子数・精液量・精子運動率の減少
- 脱毛症（主に体毛脱落）
- 多毛症
- アレルギー反応
特に重要なのは、5α還元酵素阻害薬が精子の質や量に影響を与える可能性があることです。デュタステリドの臨床試験では、52週間の投与で総精子数が平均23%、精液量が26%、精子運動率が18%減少したことが報告されています。このため、妊娠を希望する男性や妊孕性に関わる年代の患者には慎重に処方する必要があります。
また、肝機能障害のリスクもあるため、治療開始後2〜3ヶ月を目安に肝機能検査を行うことが推奨されています。
さらに、FDAは2011年に5α還元酵素阻害薬の添付文書に、高悪性度前立腺癌のリスク増加に関する警告を追加しました。これは、5α還元酵素阻害薬が前立腺特異抗原（PSA）値を低下させることで、前立腺癌の早期発見を妨げる可能性があるためです。そのため、PSA検査を行う際には、5α還元酵素阻害薬の服用を医師に伝えることが重要です。
5α還元酵素阻害薬とPSA値への影響
5α還元酵素阻害薬は前立腺特異抗原（PSA）値に重要な影響を与えます。PSAは前立腺癌のスクリーニングに広く使用されるマーカーであるため、この影響を理解することは臨床上非常に重要です。
デュタステリドやフィナステリドなどの5α還元酵素阻害薬は、PSA値を約50%低下させることが知られています。この低下は治療開始後約6ヶ月で安定し、その後は新たなベースラインとして維持されます。
この影響を考慮せずにPSA値を評価すると、前立腺癌の診断が遅れる可能性があります。そのため、5α還元酵素阻害薬を服用している患者のPSA値を評価する際には、測定値を2倍にして解釈することが推奨されています。
また、5α還元酵素阻害薬の服用中にPSA値が上昇した場合は、前立腺癌の可能性を考慮して精密検査を行う必要があります。特に、6ヶ月以上服用した後のPSA値が前回の測定値から0.3ng/mL以上上昇した場合は、前立腺癌の可能性を疑うべきとされています。
このように、5α還元酵素阻害薬はPSA値に影響を与えますが、適切な解釈を行えば、前立腺癌のスクリーニングに支障をきたすことはありません。むしろ、PSAの変動パターンを注意深く観察することで、前立腺癌の早期発見に役立てることができます。
5α還元酵素阻害薬の前立腺癌予防効果と最新研究
5α還元酵素阻害薬には前立腺肥大症の治療効果だけでなく、前立腺癌の予防効果も期待されています。この点に関する最新の研究結果を見ていきましょう。
フィナステリドを用いた前立腺癌予防試験（PCPT）では、7年間の追跡調査で前立腺癌の発生率が24.8%減少したことが報告されています。同様に、デュタステリドを用いたREDUCE試験でも、4年間の追跡調査で前立腺癌の発生率が23%減少したことが示されています。
これらの結果は、5α還元酵素阻害薬が前立腺癌、特に低〜中悪性度の前立腺癌の予防に効果的である可能性を示唆しています。しかし、同時に高悪性度前立腺癌（グリーソンスコア7以上）の発生率がわずかに増加する傾向も観察されました。
この高悪性度前立腺癌の増加が実際のリスク増加を反映しているのか、あるいは検出バイアス（PSA値の低下により、生検時に高悪性度の癌が相対的に検出されやすくなる現象）によるものなのかは、現在も議論が続いています。
最新の長期追跡調査では、フィナステリドによる前立腺癌予防効果は治療終了後も持続し、18年間の追跡調査でも前立腺癌死亡率に差がないことが報告されています。これは、高悪性度前立腺癌の増加が実際の生物学的悪性度の増加ではなく、検出バイアスによる可能性を支持する結果です。
また、5α還元酵素阻害薬は前立腺癌の進行抑制にも効果がある可能性があります。低リスク前立腺癌の患者を対象とした研究では、デュタステリドの投与により癌の進行リスクが38%減少したことが報告されています。
このように、5α還元酵素阻害薬には前立腺癌の予防および進行抑制効果が期待されていますが、高悪性度前立腺癌のリスクに関する懸念もあるため、前立腺癌予防を目的とした使用は現時点では推奨されていません。今後の研究により、これらの薬剤の前立腺癌に対する効果と安全性がさらに明らかになることが期待されています。
5α還元酵素阻害薬と男性型脱毛症（AGA）治療への応用
5α還元酵素阻害薬は、前立腺肥大症の治療だけでなく、男性型脱毛症（AGA）の治療にも広く使用されています。AGAも前立腺肥大症と同様に、ジヒドロテストステロン（DHT）が主な原因となっているため、5α還元酵素阻害薬の効果が期待できるのです。
AGAの治療に使用される主な5α還元酵素阻害薬は以下の通りです：
- フィナステリド
- 商品名：プロペシア、フィナステリド錠など
- 用量：通常1mg/日（前立腺肥大症治療の5mgより低用量）
- 特徴：日本皮膚科学会のガイドラインで推奨度A（最高ランク）の治療法
- デュタステリド
- 商品名：ザガーロなど
- 用量：通常0.1mg/日または0.5mg/日
- 特徴：フィナステリドより強力な効果が期待できる
これらの薬剤は、頭皮のDHT濃度を低下させることで、毛髪の細小化（ミニチュアリゼーション）を防ぎ、健康な毛髪の成長を促進します。特にデュタステリドは5α還元酵素のⅠ型とⅡ型の両方を阻害するため、フィナステリドよりも強力なDHT抑制効果があり、より高い発毛効果が期待できます。
臨床試験では、フィナステリド1mg/日の投与により、6ヶ月後に約65%の患者で脱毛の進行が停止し、約30%の患者で毛髪の増加が認められました。一方、デュタステリド0.5mg/日の投与では、12ヶ月後に約90%の患者で脱毛の進行が停止し、約60%の患者で毛髪の増加が認められたという報告もあります。
ただし、これらの薬剤はAGAの進行を抑制する効果が主であり、すでに失われた毛髪を完全に回復させる効果は限定的です。また、効果を維持するためには継続的な服用が必要であり、服用を中止すると徐々に元の状態に戻ってしまいます。
副作用については前立腺肥大症治療と同様ですが、AGAの治療では低用量で使用されるため、副作用の発現率はやや低いとされています。それでも、性機能関連の副作用（性欲減退、勃起不全、射精障害など）や乳房関連の副作用（女性化乳房など）には注意が必要です。
AGAの治療では、5α還元酵素阻害薬の内服だけでなく、ミノキシジル外用薬との併用や、必要に応じて植毛などの外科的治療を組み合わせることで、より高い効果が期待できます。治療方針は症状の進行度や患者の希望に応じて個別に検討することが重要です。